肿瘤横跨食管与胃，治疗难度陡增

　　患者因上腹部持续不适、进食梗阻感明显前来就诊，由于“吃不下、咽不动”，初诊时已面色消瘦、精神萎靡。在完善相关检查后考虑为食管胃结合部中分化腺癌（cT4aN2M0，Ⅲ期），肿瘤累及长度近19.5厘米，横跨两大重要消化器官，该部位解剖结构复杂，毗邻重要血管。更棘手的是，患者同时合并冠状动脉粥样硬化、糖尿病等多种基础疾病，使围手术期风险显著增加，也对麻醉管理、术后恢复提出了更高要求。

　　

MDT精准决策，“量身定制”治疗路径

　　接诊后，团队启动多学科（MDT）会诊，胸部肿瘤外科联合肿瘤内科、心血管内科、麻醉科及营养支持团队，对患者的肿瘤分期、侵犯范围、淋巴结转移情况及基础疾病控制水平进行全面评估。结合最新国内外诊疗指南及患者个体情况，最终制定了“术前新辅助免疫联合化疗，待肿瘤降期后再行根治性手术”的综合治疗策略。该方案既有助于缩小肿瘤体积、降低手术难度，也为合并基础疾病的高龄患者争取更安全的手术窗口。

　　

新辅助治疗，为手术创造关键条件

　　在严密监测下，患者顺利完成了两个周期的新辅助免疫联合化疗。期间，医护团队密切关注患者血糖、心血管功能及不良反应情况，及时进行个体化调整。整个治疗过程耐受良好，未出现严重并发症。复查结果令人欣慰：原发肿瘤体积明显缩小，部分肿大淋巴结出现退缩，整体评估已达到手术指征，为后续根治性手术奠定了坚实基础。

　　

多路径联合手术，完成高难度消化道重建

　　术前，黄毅雄主任医师团队对病灶范围、切缘安全性及消化道重建方式进行充分讨论，为患者制定了周密的手术方案后在全麻下实施了“经腹胃癌根治术+单孔胸腔镜辅助经右胸食管部分切除术+空肠代食管右胸腔内吻合术”。整个手术流程衔接紧密、操作精细，术中出血控制良好，患者生命体征始终平稳。术后，医护团队还根据患者的基础疾病特点，制定了针对性的围术期管理方案。

　　在多学科协作与精细护理的共同保障下，患者恢复过程平稳，肠道功能逐步恢复，经口进食循序推进，未发生吻合口瘘、感染等严重并发症。术后不久，患者顺利康复出院。

　　黄毅雄主任医师介绍，该患者肿瘤同时累及全胃及食管下段，需行全胃切除及大部分食管切除。由于胃无法用于重建，必须采用空肠代食管并在右胸腔内完成吻合。相较于结肠代食管，空肠代食管在解剖结构和生理功能上更接近正常消化道，肠管与食管口径匹配度高，吻合口数量相对减少，吻合口瘘发生率也相应降低。同时，该术式无需术前肠道清洁准备，术后患者口腔异味少，生活质量改善更为明显。

　　然而，该术式也存在一定风险，如在吻合过程中发空肠扭转而引发肠管缺血坏死等，加上手术相对复杂，病例数少，所以基层医院很少开展该术式。目前，黄毅雄主任医师团队已系统开展空肠代食管胸腔内吻合术6年，通过术中摇床更换体位胸腹联合切口将空肠平铺入食管床，同时游离足够的空肠，很好地避免了这一并发症的发生，相关患者均顺利康复，未发生吻合口瘘，技术水平处于省内先进行列。团队仍在不断探索复杂食管替代重建术式及T4期食管癌在新辅助转化治疗后的手术策略，力求在保障安全的前提下，不断突破手术边界，通过多学科协作和精准治疗，让更多患者从“吃不下饭”到“重拾餐桌幸福”，提高生活质量。

 

　　福建省肿瘤医院胸部肿瘤外科是医院重点发展科室，下设2个病区，开放床位114张，在食管癌、肺癌、气管肿瘤、纵隔肿瘤及胸壁肿瘤等胸部肿瘤的手术治疗方面积累了丰富的临床经验。作为国内最早开展食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫、颈部吻合的医院，确定了中上段食管癌治疗的标准术式：三野淋巴结清扫食管癌根治术，明显提高了患者生存期，迄今完成该类手术近八千例，保持国内领先水平。科室同时也是国内最早进行胸腹腔镜联合食管癌三野根治术的中心之一，每年举办多期全国微创食管癌手术高级研修班，并在全国推广食管癌模块化操作方法，是全国具有影响力的食管癌临床研究分中心。科室在肺癌外科治疗领域成绩显著，在常规开展微创肺叶切除、肺段切除、全肺切除术的同时，对于复杂肺癌，已开展微创的气管袖状切除、血管袖状切除、双袖联合切除、自体肺移植手术。目前已常规开展肿瘤切除后的自体血管重建及人工血管重建手术。此外，在肿瘤呼吸介入治疗领域，已开展特殊光支气管镜、超声支气管镜、导航支气管镜应用于肿瘤临床诊断，及肿瘤消融（射频、微波、激光、冷冻等）、硬质气管镜介入治疗及支架置入等肿瘤临床治疗，治疗效果好。

　　胸部肿瘤外科/供稿

　　黄毅雄/文

　　方卫民/审