黄莎副主任接诊后，详细了解患者病情，并完善相关检查，排除肺癌肝转移、胆道梗阻、病毒感染、自身免疫性肝病等疾病导致的肝功能异常，并行肝穿刺活检后，最终诊断为免疫检查点抑制剂相关肝损伤。之后其为患者制定了个性化的治疗方案。考虑到陈先生的肝损伤类型是肝细胞型，无胆管损伤，且精神状态好，无任何不适症状，预后良好，未立即启动糖皮质激素治疗。经过静脉给予甘草酸制剂治疗后密切监测肝功，48小时复查患者肝功能呈下降趋势，10天内降至完全正常，并行肺癌手术治疗。随访至今，患者的肝功能仍完全正常。

　　黄莎副主任介绍，免疫检查点抑制剂是癌症治疗的重要突破，目前已在临床中广泛应用，但此类药物也会带来一些不良反应，如免疫相关性肝损伤，虽然发生率较低，但及时诊断和治疗对保护肝脏功能至关重要。在免疫检查点抑制剂相关肝损伤的治疗中，激素的使用一直是争议的焦点。虽然国内外指南（如ASCO、NCCN、ESMO、CSCO）普遍建议CTCAE （美国国家癌症研究所提出的不良事件通用术语标准）3级及以上的患者应使用糖皮质激素治疗，但近年来越来越多的研究和团队的临床实践均提示部分“低危”3级患者可能无需激素治疗，仅使用普通保肝药物肝功能也可以恢复正常。

　　那我们该如何识别这些“低危”患者呢，如果在发生肝损伤的时候仅有转氨酶升高，胆红素和胆管酶（ALP/GGT）正常，不存在凝血功能异常或者白蛋白降低，也没有乏力、恶心、食欲下降等症状，同时排除其他器官（如肠道、肺、甲状腺等）的免疫相关不良反应，我们就可以每两天监测肝功能，如果病情没有进一步恶化，则无需启动激素治疗，普通保肝药物即可。当然如果患者肝功能进一步恶化，或者在诊断肝损伤时同时伴有胆汁淤积、凝血异常、乏力这些“高危”因素，则需要立即启动激素治疗。

　　免疫性肝损伤重在早期诊断早期治疗。患者需积极配合医生监测肝功能，出现症状及时沟通，无需过度焦虑。通过科学管理，绝大多数患者可以安全度过这一关卡，继续抗癌治疗。

　　

延伸阅读

　　

哪些患者更容易出现免疫相关性肝损伤？

　　免疫相关性肝损伤多在开始治疗后的6-12周内出现，也可以在用药后数天或数月发生，大部分的患者都可以恢复。联合用药风险更高，例如CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）与PD-1抑制剂（如纳武利尤单抗）联用时，肝损伤风险可增高。既往有自身免疫性疾病（如类风湿关节炎），长期饮酒或合并病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）的患者更容易在治疗后出现肝损伤。

　　

如何早期发现？

　　免疫性肝损伤可能“悄无声息”，也可能有明显不适，需警惕以下表现：

　　01.常见表现

　　疲劳：感觉比平时更累，休息后无法缓解。

　　食欲下降、恶心：不想吃饭，甚至轻微呕吐。

　　皮肤或眼睛发黄（黄疸）：尤其是白眼珠变黄。

　　右上腹隐痛：肝脏位于右上腹，可能感到胀痛。

　　02.严重表现（需立即就医）

　　皮肤瘙痒：胆汁淤积时可能出现。

　　尿液颜色加深（像浓茶）、大便颜色变浅（像陶土）。

　　意识模糊、嗜睡：可能提示肝衰竭（罕见但危险）。

　　注意：约30%的患者可能无症状，仅通过验血发现肝功能异常！因此定期复查至关重要。

　　

如何诊断，医生会做哪些检查？

　　01.抽血检查（核心手段）

　　肝功能指标：ALT/AST（转氨酶）：反映肝细胞损伤，升高提示肝炎。总胆红素：升高可能提示胆汁排泄受阻或肝细胞坏死。碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）：升高提示胆汁淤积。

　　凝血功能：严重肝损伤时凝血时间延长（如INR升高）。

　　02.影像学检查（排除其他病因）

　　腹部超声：查看肝脏大小、胆管是否扩张（排除胆结石、肿瘤压迫）。

　　CT或MRI：进一步评估肝脏结构，排除转移瘤或血管问题。

　　弹性成像（如FibroScan）：无创评估肝硬度，判断是否有肝硬化背景。

　　03.肝穿刺活检（少数情况需要）

　　如果诊断不明确或病情严重，医生可能建议取少量肝组织检查。

　　

医生如何判断肝损伤的严重程度？

　　根据验血结果，肝损伤分为4级（CTCAE分级标准）：

　　1级：ALT/AST ＜3倍正常值上限；总胆红素＜1.5倍正常值上限（无需停药，加强监测）。

　　2级：ALT/AST 3-5倍；总胆红素1.5-3倍（可能暂停免疫治疗，保肝治疗）。

　　3级：ALT/AST 5-20倍；总胆红素3-10倍（需暂停免疫治疗，部分患者需激素治疗）。

　　4级：ALT/AST ＞20倍或总胆红素＞10倍正常值（立即住院，积极治疗）。

　　

患者能做些什么？

　　治疗前准备告知医生是否有肝炎、饮酒史或自身免疫性疾病史。乙肝患者需提前抗病毒治疗（避免乙肝复发）。

　　治疗中监测定期验血：开始免疫治疗后每2-4周检查肝功能，稳定后可延长间隔。记录症状：如出现乏力、黄疸等，立即联系医生。

　　生活方式调整避免饮酒：减轻肝脏负担。慎用保健品：部分中药或补品可能伤肝，需咨询医生。

　　

关键提醒

　　大多数肝损伤可逆：及时停药并治疗后，多数患者肝功能可完全恢复。

　　勿自行停药或调整药物：是否暂停免疫治疗需由医生综合评估。

　　激素治疗并不可怕：严重肝损伤时短期使用激素是救命措施，医生会严格把控剂量和疗程。

　　

科室简介   

　　肝胆胰肿瘤内科是在原有腹部肿瘤内科基础上组建的亚专科，科室技术力量雄厚，学术梯队健全，科室开展原发性及继发性肝脏肿瘤、胰腺肿瘤、胆道肿瘤、神经内分泌肿瘤等疾病的诊断和治疗。联合肝胆胰外科、介入科、腹部放疗科积极推动肝胆胰肿瘤多学科诊疗模式。

　　肝胆胰肿瘤内科在抗肿瘤治疗的同时关注抗肿瘤药物相关肝损伤。随着肿瘤靶向治疗、免疫治疗等新型抗肿瘤药物的大量涌现，单药及各种联合治疗方案相继被不同肿瘤的诊疗指南推荐，其导致的肝损伤报道也逐渐增多，抗肿瘤药物相关肝损伤已成为当前肿瘤临床实践所面临的突出问题和重大挑战。肝胆胰肿瘤内科特聘我国药物性肝损伤领军人才上海交通大学医学院附属仁济医院茅益民教授为我院特聘教授，致力于早期诊断药物性肝损伤，制定逆转肝损伤治疗方案，构建全面有效的抗肿瘤药物肝损伤的诊治体系，保障患者的治疗安全及疗效。