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  广大参保人员:   近期,有不法分子利用医保卡停用等相关题材向参保人员发送诈骗短信,诱导用户点击钓鱼链接,从而窃取参保人员个人信息,进一步骗取财物或医保个人账户资金。   诈骗短信内容如下:   【医‌疗‌保障局】您‌的医疗卡‌已‌停‌‌,请02月25日前打开******进行信息完善。   福建省医保局提醒广大参保人员要提高警惕、注意防范,保护好自身信息和财产安全。医保部门绝不会通过电话或短信要求群众提供身份证号、银行卡号、验证码等个人信息,更不会要求群众进行资金方面的操作。一旦遇到对方有以上要求,就是诈骗,请广大群众一概不要相信。   对于来历不明电话不要轻易相信,陌生短信链接切勿轻易点击。遇到此类情况,可拨打96110全国反诈劝阻专线咨询举报,一旦发现被骗,第一时间拨打110报警。   查询医保信息、办理医保业务,一定要认准官方渠道。参保人员可通过医保部门官方网站(https://ybj.fujian.gov.cn/)、官方微信公众号“福建医疗保障”相关模块查询办理,还可到医保服务站、医保经办机构咨询办理。   若您对医保政策有疑问,可拨打电话咨询参保地医保经办机构。   省本级:0591—12345转6   福州:0591—12345转7   厦门:0592—12333   宁德:0593—12345转医保   莆田:0594—12345转2   泉州:0595—12345转1再转2   漳州:0596—12345转医保   龙岩:0597—12345转医保   三明:0598—12345转医保   南平:0599—12345转医保   平潭:0591—12345转医保

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)政策解读   为让社会各界进一步了解2021年国家医保药品目录调整工作,国家医保局对《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)>的通知》(医保发〔2021〕50号)进行了解读。   一、2021年国家医保药品目录调整工作总体思路和目标?   贯彻落实习近平总书记系列重要指示精神,既尽力而为、又量力而行,把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。本次调整始终坚持“保基本”的功能定位,着力更好地满足广大参保人的基本用药需求,继续坚持“突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新”的调整思路。发挥体制优势、政策优势、市场优势,释放改革红利,努力实现药品目录结构更加优化,医保资金使用更加高效,基本医保药品保障能力和水平更高的目标,助力解决人民群众看病就医的后顾之忧,提升广大人民群众的获得感。   二、本次调整如何体现“保基本”的功能定位?   一是在调整中,始终综合考虑现阶段我国经济社会发展水平、医保基金和参保人员负担能力等因素,坚决杜绝“天价药”进目录,确保谈判形成的支付标准符合“保基本”定位。二是紧盯临床合理用药需求,着力弥补基本用药保障短板,多“雪中送炭”,少“锦上添花”。三是通过引导同治疗领域用药适度竞争和目录内药品再降价,腾出基金空间,推动实现基本用药保障升级换代。   三、本次调整目录外药品申报条件的设置有何考虑?   设定目录外药品申报条件的主要考虑:一是更好满足临床需求,例如新冠肺炎治疗用药、适应症发生改变的药品等。二是更好与新药审批工作衔接,实现药品审批与医保评审“无缝衔接”,体现鼓励创新的导向,例如近年新上市的药品。三是与相关药品管理政策的衔接,考虑基本药物在基层医疗机构广泛配备使用,为保证临床用药延续性和可及性,国家基本药物全部被纳入调整范围。   四、本次调整的谈判成功率和降价幅度如何?谈判成功的药品治疗领域分布?   本次调整,共计对117个药品进行了谈判,谈判成功94个,总体成功率80.34%。其中,目录外85个独家药品谈成67个,成功率78.82%,平均降价61.71%。   74个目录外新增药品涉及21个临床组别,其中,高血压、糖尿病、高血脂、精神病等慢性病用药20种,肿瘤用药18种,丙肝、艾滋病等抗感染用药15种,罕见病用药7种,新冠肺炎治疗用药2种,其他领域用药12种,患者受益面广泛。   五、目录内有11种药品调出,是否会对相关疾病治疗用药有影响?   经专家评审,共计11种药品被调出目录,均为临床价值不高且可替代,或近几年在国家招采平台采购量较小的药品。这些药品的调出,经过了专家认真、严格论证,按程序确定。专家们在评审过程中,将可替代性作为一项重要指标,被调出的药品在目录内均有疗效相当或更好的药物可供替代。同时,这些药品的调出,为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。   六、本次调整对医保基金和患者负担的影响是怎样的?   通过调出药品或目录内药品再降价,能够为基金腾出一定空间。在今年的调整过程中,我们严格把握药品的经济性,经初步测算,新增的74种药品预计2022年增加的基金支出,与目录内药品降价等腾出的基金空间基本相当。因此,从总体上看,近期不会明显增加基金支出。从患者负担情况看,与原市场价格相比,通过谈判降价和医保报销,本次谈判预计2022年可累计为患者减负超过300亿元。   七、本次调整工作有哪些创新点?   为进一步提升目录调整工作的科学性、透明度和规范性,我们保持对相关技术细节和工作流程的持续改善。一是提升科学性,在广泛征求专家、企业意见的基础上,制定完善了专家评审指标体系与评分规则,促进评审工作“由主观走向客观”。二是提高透明度,首次向社会公开申报药品相关信息,主动接受社会各界监督。通过与相关部门联动,验证企业提交信息真实性,扩大专家评审信息来源,提升评审客观化。三是加强规范性,完善药物经济学和医保基金测算规则,为药经和基金测算工作的科学化和标准化提供技术支持。试行多位药经专家根据测算指南对同一药品开展“背靠背”测算,提升药经测算结果精准度和公平性。四是突出信息化应用,首次开发应用于企业申报和专家评审打分电子信息系统,有效提高了药品目录调整工作效率。   八、新版国家医保药品目录什么时候开始执行?   《通知》要求,新版国家医保药品目录自2022年1月1日起正式实施。目前,各地医保部门正紧锣密鼓地开展信息系统调整、政策衔接、人员培训等工作,争取谈判药品尽早落地。   九、国家医保局准备采取哪些措施推动新版目录落地?   为推动新版目录尽早惠及广大人民群众,一是落实谈判药品直接挂网等措施,确保谈判药品如期按照协议调整支付标准。二是指导定点医疗机构加强联动,根据临床治疗需求,及时将新增药品特别是谈判药品纳入本机构配备名单,提升用药保障水平。三是指导各地落实“双通道”管理机制,通过定点零售药店等渠道提高谈判药品的可及性。

国家医保局 人力资源社会保障部印发2021年版国家医保药品目录   按照党中央、国务院决策部署,国家医保局会同人力资源社会保障部等部门组织开展了2021年国家医保药品目录调整工作,现已顺利结束。   本次调整,共计74种药品新增进入目录,11种药品被调出目录。从谈判情况看,67种目录外独家药品谈判成功,平均降价61.71%。   调整后,国家医保药品目录内药品总数为2860种,其中西药1486种,中成药1374种。中药饮片仍为892种。   在调整中,国家医保局牢牢把握“保基本”的功能定位,将基金可承受作为必须坚守的“底线”,着力满足广大参保人基本用药需求。紧盯国家新冠疫情防控大局,及时将相关治疗用药纳入支付范围,以实际行动助力疫情防控。通过引导药品适度竞争、以量换价等措施,部分目录内药品再次降价,为购买性价比更高的药品腾出基金空间,成功实现药品保障升级换代。在保证基金安全的前提下,取消部分药品的支付限定,扩大受益人群,大幅提升药品可及性和用药公平性。新纳入药品精准补齐肿瘤、慢性病、抗感染、罕见病、妇女儿童等用药需求,共涉及21个临床组别,患者受益面广泛。   自国家医保局成立以来,已连续4年开展国家医保药品目录调整工作,累计将507个药品新增进入全国医保支付范围,同时将一批“神药”、“僵尸药”调出目录,引领药品使用端发生深刻变化。连续开展6批国家组织药品集中带量采购,中选药品平均降价53%。中国药学会发布的《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》显示,自2018年以来,医保药品在医疗机构药品使用占比逐年上升,主导地位进一步巩固,临床用药合理性得到改善。常用药价格水平明显下降,重大疾病和特殊人群用药保障水平明显提高。创新药进入医保速度加快,周期大幅缩短,患者可及性明显提高。通过集中带量采购和目录准入谈判“组合拳”,显著降低了群众用药负担。   下一步,国家医疗保障局将认真贯彻落实党的十九届六中全会精神,攻坚克难、开拓奋进,狠抓新版目录落实落地,着力提升广大人民群众用药保障水平,以优异成绩迎接党的二十大召开。

  根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知》、《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于扩大疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点的通知》,7月20日起,将在包括福建省肿瘤医院在内的5家试点医院实施DRG收付费。新的住院收付费模式,对患者来说有什么不同?相关知识点和政策如下:   什么是DRG收付费   按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)收付费是对住院患者按疾病严重程度相似、临床治疗方法相似、资源消耗相似的原则,将类似住院病例组合成一个组,遵循同病、同治、同质、同价的原则按相应DRG组收费标准进行收费和报销,即按DRG收付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、药品、耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外),医疗机构按DRG收费标准收费,医保和患者按规定比例付费。   什么医院实施DRG收付费   2020年3月初,福建医科大学附属协和医院、厦门大学附属第一医院、福州市第一医院住院实行DRG收付费政策。为进一步扩大DRG收付费改革,2021年7月20日起,福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院、厦门大学附属中山医院、厦门市第二医院住院患者也执行DRG收付费政策。   看病就医费用更直观更清晰   DRG收付费实行“打包”的收费政策,不会因为多服药、多检查增加医疗费用,减轻了患者不合理的医疗费用负担。   出院时医院向患者提供本次住院的分类结算清单,将患者本次住院的医疗费用,其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等分类体现出来,让老百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。   例如:福州市职工医保患者住院主要诊断为“急性阑尾炎”,本次住院做“阑尾切除术”,无其他合并症并发症,达到治疗效果出院。按照该患者的诊断及治疗方案,归入“阑尾切除术,无或有轻微合并症并发症”组,按本组事先确定的10050元收取,其中个人自付30%即3015元,医保基金支付70%即7035元。出院时医院提供给患者的结算清单如下:   如果患者有临床用血,或者选择了超普通标准的床位等,则在分类结算清单相应的收费标准栏目内按实际发生的费用填写。   兼顾了患者多层次就医需求   患者按DRG收费标准实施“打包价”,但又不影响患者某些特殊的医疗需求,仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等,这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费,这样在满足老百姓正常医疗需求前提下,又兼顾了少数患者的个性需求。   不设医保起付门槛   按原有收费模式,参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛,医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费管理的医院,参保人员发生的按DRG收费管理的费用,医保按该组收费标准结算,不设起付门槛,由个人和统筹基金按比例分担;按规定可另行收费的医用耗材费用纳入医保支付范围,不设起付门槛,在设定的最高支付限额以内的费用,由个人和统筹基金按比例分担,超出部分由患者自付。   不改变原有政策待遇   DRG收付费改革后,患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材,全额纳入医保费用累计范围,符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。   

   4月9日下午,我院在学术厅举行《医疗保障基金使用监督管理条例》专题普法培训会。会议由林伟副院长主持,省医疗保障局稽查处处长陈德广应邀作《条例》解读。临床医技科室负责人、护士长、医保联络员、各级临床医师及相关职能科室人员参加了培训。   《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的首部条例,对提升医疗保障现代化治理水平奠定了坚实的法理支撑。培训会上,陈德广处长全面解读了《条例》出台的背景、现实意义以及《条例》规定的保障服务、基金使用、监管措施、法律责任等方面内容。着重强调了定点医药机构在医保基金使用中承担的相关法律责任。提醒全体医务人员务必执行好实名就医管理规定,严格按照诊疗规范对患者实施救治,为参保人员提供合理、必要的医药服务,并如实出具费用单据和相关资料。做到不分解住院、挂床住院,严禁过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不诱导、协助他人冒名或者虚假就医。加强自我约束,规范医药服务行为,依法、合理使用医疗保障基金。   林伟副院长表示,下一步医院将全面落实《条例》的执行和督导,确保《条例》落地见效,全体医务人员要提高站位、学深悟透,严守医保红线,不断提高我院医疗保障基金使用管理水平。   

医疗保障基金使用监督管理条例   第一章 总  则   第一条 为了加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定,制定本条例。   第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。   第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。   第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。   第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导,建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设,为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。   第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。   县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。   第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传,并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。   县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式,听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见,畅通社会监督渠道,鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。   医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。   第二章 基金使用   第八条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。   医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序,补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准,并报国务院医疗保障行政部门备案。   第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。   第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。   第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。   医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。   医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。   第十二条 医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金。   定点医药机构应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。   第十三条 定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。   医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。   第十四条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。   定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。   第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。   定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。   第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。   第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。   参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。   参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。   参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。   第十八条 在医疗保障基金使用过程中,医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。   第十九条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。   定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。   第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。   第二十一条 医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。   第三章 监督管理   第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。   医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。   第二十三条 国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法,规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并定期修订服务协议范本。   国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。   第二十四条 医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督管理方式,推广使用信息技术,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全。   第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。   第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。   对跨区域的医疗保障基金使用行为,由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。   第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:   (一)进入现场检查;   (二)询问有关人员;   (三)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明;   (四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;   (五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;   (六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;   (七)法律、法规规定的其他措施。   第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。   第二十九条 开展医疗保障基金使用监督检查,监督检查人员不得少于2人,并且应当出示执法证件。   医疗保障行政部门进行监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息,不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。   第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的,在调查期间,医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施,防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的,经医疗保障行政部门主要负责人批准,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查,属于骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。   参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用,由参保人员全额垫付。经调查,属于骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十一条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。   第三十一条 医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩;作出行政处罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。   第三十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。   第三十三条 国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。   第三十四条 医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果,加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度,接受社会监督。   第三十五条 任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。   医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。   第四章 法律责任   第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:   (一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;   (二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;   (三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。   第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。   第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:   (一)分解住院、挂床住院;   (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;   (三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;   (四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;   (五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;   (六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;   (七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。   第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:   (一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;   (二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;   (三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;   (四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;   (五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;   (六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;   (七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。   第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:   (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;   (二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;   (三)虚构医药服务项目;   (四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。   定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。   第四十一条 个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:   (一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;   (二)重复享受医疗保障待遇;   (三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。   个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。   第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。   第四十三条 定点医药机构违反本条例规定,造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,由有关部门依法给予处分。   第四十四条 违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。   第四十五条 退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。   第四十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。   第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。   第四十八条 违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。   违反本条例规定,给有关单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。   第五章 附  则   第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。   居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。   第五十条 本条例自2021年5月1日起施行。

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