“所谓DRG/DIP支付，是相对于传统的按项目付费的医保支付方式而言，可以通俗地称为‘打包付费’，即通过大数据的方法，对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行‘一口价’”。省人大代表、民进福建省委会副主委、福建省肿瘤医院乳腺内科行政负责人刘健说，但在政策推进过程中，仍面临诊疗项目定价、DRG分组、医保支付、集采药械供应等诊疗端问题。”

　　一是部分诊疗项目定价不合理，无法充分体现医疗服务应有价值。DRG对诊疗项目实行固定收费标准，但有些诊疗项目价格低于成本，导致医院“多做多赔”。

　　二是衍生个案超额赔付风险，不利于医疗技术创新。一方面，医护人员在DRG/DIP付费中，易遭遇超额赔付风险。知名专家在开展新医疗技术服务时容易触发DRG/DIP赔付线。另一方面，DRG/DIP支付通常会选择该病种的医疗资源消耗的平均值，导致一些“治疗效果好，但医疗费用较高”的新技术新方法无法正常开展，还导致新特药“买药难、用药难”。

　　三是部分中标药品临时性供应紧缺，医院只能采购“备选品种”或“替代产品”。一方面，一些中标药品由于生产能力不足或配送环节衔接不畅，造成临时性断药，有时医院只能采购“备选品种”或“替代产品”，影响正常医疗，甚至影响疗效。另一方面，慢性病患者普遍存在对老品牌药品的习惯性依赖，但目前药品集采过程中，部分老品牌药品未能中标，替代品牌不被患者认可，造成患者不满，降低患者就医体验，甚至引起医患纠纷。

　　刘健建议：

　　第一，科学测算成本，优化医保支付定价机制。一是优化医疗服务定价机制，给予医疗机构部分自主定价权，满足患者特殊医疗需求和新医疗技术的开展，也提高医疗机构改革主动性和积极性。借助“互联网+”和大数据技术，动态测算医疗服务成本，及时、合理确定医疗服务价格，重点考量医务人员的技术劳动价值。二是近年医疗服务价格已做了多轮调整，但目前DRG/DIP的分组及定价多基于历史数据测算，增量性调整得不到充分体现，建立医疗服务价格动态调整与医保支付方式的联动机制问题亟待解决。在规范医疗服务行为同时，要积极鼓励创新医疗技术的应用，体现医疗技术劳动价值，调动医务人员积极性，保证“健康中国2030”总体目标的实现。三是完善DRG定价机制，设置DRG支付的“差异系数”，推广分级诊疗。对常见、多发、诊疗同质性高的病种，上调低等级医院“差异系数”，下调高等级医院“差异系数”，有利于“诊疗同质性高的病种”患者留在基层医院治疗，促进分级诊疗制度落实；对于复杂的难治性疾病，下调低等级医院“差异系数”，上调高等级医院“差异系数”，引导低等级医院向高等级医院转诊疑难杂症患者，鼓励高等级医院多收治疑难杂症患者，推进不同等级医院“各司其职”，最终实现分级诊疗，保障疑难杂症患者的及时有效救治；对于重点专科、特色诊疗的医疗机构给予较高的“差异系数”，推进医学创新，推动重点专科、特色诊疗的高质量发展。

　　第二，强化集采履约，确保医院临床用药有效供给。一是集采中标的企业应在规定时间内履行合同，确保医院临床用药供给，对于非“不可抗拒原因”造成药品供给中断，应追究相关人员的法律责任。二是建立医疗机构与中标药企沟通协调机制，健全集采中标药品配送体系，保证反馈问题渠道的畅通。医保机构负责常态化监测，以保证药品的临床需求。三是完善常态监测、分析预警、提醒告诫制度，避免“费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量限制、药事委员会审定”等问题，“人为”影响药品供应。

　　第三，合理共担风险，探索引入商业补充保险。一是促进各保险公司为相关医疗机构、医护人员提供创新责任险产品。鼓励医学创新，推动医疗新技术开展，减少医护人员因新技术实施带来的风险。二是利用商业保险为患者提供医保目录外的医药服务保障。对未列入医保目录的新医疗技术、新药物，可通过相关商业保险支付，实现相关支出在医院医疗费中“出表”，避免因“相关考核指标”影响医院开展“目录外”医疗服务，满足患者对高质量的医疗服务的迫切需求。

　　第四，医保支付稽查向医保支付审核转变。目前，医保支付方式的各种改革，主要采取均值控费，倒逼医疗机构提供较低值的医疗服务。实际上，为保证医保基金安全，以预先限制各医疗机构的医保总支出额度，来要求医院完成无法预知的医疗服务量，是难以做到的。用医保费用额度总控的方式无法保证规范的医疗服务。应当把医疗机构规范诊疗的监管交还卫健部门，医保支付的审核由医保部门自己承担。

　　刘健认为，在目前的医保基金管理体系下，在医疗服务过程中，哪些技术、哪些药品、哪些费用是由患者承担还是医保基金支付，医保部门最清楚。因此，由医保部门审核确定支付范围、确定患者承担金额，并由医保部门直接向患者收取费用最符合流程、最合理、最便捷。现行的医保日常稽查应转变为医保审核，医疗机构只要与医保进行结算即可。

　　（来源：海峡通讯）